Con il termine Linfoma non-Hodgkin si intendono una settantina di malattie diverse che coinvolgono un tipo specifico di globluli bianchi, chiamati linfociti. Il linfoma non-Hodgkin risulta più diffuso del linfoma di Hodgkin. Provoca il 3% di tutti i decessi dovuti al cancro in Italia.

Le cause del linfoma non-Hodgkin non sono conosciute, ma si conoscono i fattori di rischio connessi ad un’aumentata possibilità di sviluppare la malattia. In alcuni casi il linfoma può essere causato dall’esposizione professionale a sostanze chimiche e radiazioni ionizzanti. Questo è il caso dei militari italiani esposti a nanoparticelle di metalli pesanti connesse alla denotazione di armi all’uranio impoverito.

L’ONA – Osservatorio nazionale Amianto difende le vittime di linfoma e di altre malattie causate da esposizione professionale offrendo l’assistenza medica e legale. In caso di malattia pofessionale infatti si ha diritto a una serie di indennizzi previsti dalla legge e al risarcimento integrale dei danni subiti. Per i militari, e in generale per i dipendenti del servizio pubblico non privatizzato, si ha diritto, in particolare, allo status di vittima del dovere.

In questa guida scopriamo tutto sui linfomi non-Hodgkin: cosa sono, quali sono i sintomi, le cause e i fattori di rischio. Quali sono gli esami per una diagnosi corretta, i trattamenti e le cure più efficaci e innovative e tutto sull’assistenza legale alle vittime di esposizione professionale.

Linfoma non Hodgkin: cos’è questo tumore del sangue?

Il linfoma non-Hodgkin (comunemnete abbreviato con l’acronimo LNH) è un tumore che ha origine dai linfociti B o dai linfociti T presenti nel sistema linfatico. Il sistema linfatico è preposto alla difesa dell’organismo da agenti esterni ed infezioni. Il sistema nel suo complesso è costituito da organi linfoidi primari (timo e midollo osseo) e secondari (milza e linfonodi), dalla rete dei vasi linfatici e dalla linfa.

Si distingue dal linfoma di Hodgkin, più raro, che si sviluppa nei linfonodi o in altri organi e sistemi, tra cui stomaco, intestino, fegato, osso e, più raramente, cute e sistema nervoso centrale.

Le possibilità di guarire sono del 24 per cento circa per gli uomini e del 30 per cento per le donne.

Linfoma non Hodgkin: tipologie e classificazione

Nel corso del tempo sono stati proposti diversi sistema di classificazione dei linfomi non-Hodgkin, in base all’aspetto delle cellule tumorali al microscopio. Oggi il sistema messo appunto dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ne individua oltre 70 tipologie.

La prima distinzione viene fatta tra i linfomi che derivano dai linfociti B (80-85 per cento dei casi), quelli che derivano dai linfociti T (15-20 per centro) e quelli che derivano dalle cellule NK (rari). Ogni categoria è ulteriormente suddivisa in numerosi sottogruppi che tengono conto, tra le altre cose, della velocità di crescita delle cellule tumorali, del loro aspetto al microscopio, delle molecole che esprimono e delle caratteristiche genetiche.

I LNH vengono distinti in linfomi indolenti, che crescono lentamente, e in aggressivi, che progrediscono rapidamente. Il LNH indolente più frequente è il linfoma follicolare (FL), mentre il linfoma aggressivo più comune è il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL).

Sintomi della malattia e come riconoscerla

Il primo sintomo è  solitamente un ingrossamento linfonodale rapido e generalmente indolore a livello cervicale, ascellare o inguinale. A seconda della zona di ingrossamento dei linfonodi possono comparire sintomi diversi: i linfonodi ingrossati a livello toracico possono comprimere le vie aeree, provocando tosse e difficoltà respiratorie, oppure comprimere i vasi sanguigni toracici, causando edema del viso, del collo e delle braccia. A livello addominale profondo, i linfonodi ingrossati possono determinare compressione su vari organi, causando perdita dell’appetito, stipsi, dolore addominale o gonfiore progressivo delle gambe.

Le cellule linfomatose nel midollo osseo possono interferire con la capacità del midollo osseo di produrre cellule ematiche normali a sufficienza.

La febbre e la sudorazione possono derivare da infezioni causate da una carenza di globuli bianchi.

La debolezza, l’astenia e il pallore, possono derivare dalla scarsità di globuli rossi. Sanguinamento dal naso e dalle gengive possono essere connessi al numero ridotto di piastrine.

I linfomi non-Hodgkin possono invadere anche il tratto digerente, la cute e occasionalmente il sistema nervoso, causando una varietà di sintomi. Alcuni soggetti presentano febbre persistente senza causa evidente, la cosiddetta febbre di origine sconosciuta, che, solitamente, indica una malattia allo stadio avanzato.

I linfonodi che si ingrossano sono normalmente quelli più profondi, e l’ingrossamento causa:

  • Accumulo di liquido attorno ai polmoni, con conseguente difficoltà respiratorie
  • Compressione dell’intestino, che causa perdita di appetito o vomito
  • Blocco dei vasi linfatici, che causa ritenzione idrica chiamata linfedema evidente soprattutto a livello di gambe e braccia.

 

Linfoma non Hodgkin e la diagnosi precoce

La Biopsia linfonodale è fondamentale per la diagnosi del linfoma e per escludere altre cause di ingrossamento dei linfonodi.

Il tipo di biopsia dipende dal linfonodo interessato e dalla quantità di tessuto necessaria a differenziare il linfoma  non-Hodgkin da altre malattie e tumori. La biopsia escissionale consiste nel rimuovere un pezzo di linfonodo. Quando il linfonodo ingrossato è in prossimità della superficie corporea si può prelevare una quantità sufficiente di tessuto inserendo un ago cavo (agobiopsia di solito sotto guida ecografica o TC).

Il sospetto di linfoma non-Hodgkin spesso emerge quando un soggetto senza infezioni evidenti presenta un ingrossamento persistente e indolore dei linfonodi che si protrae per diverse settimane. Altre volte la presenza di ingrossamento dei linfonodi profondi toracici o addominali, si riscontra per mezzo di una radiografia del torace o di una tomografia computerizzata (TC) eseguite per altri motivi.

Diagnosi e stadiazione dei linfomi non-Hodgkin

La malattia viene classificata secondo quattro stadi, in base alla sua diffusione (I, II, III e IV). Più alto è il numero, più ampia è la diffusione del linfoma.

Si usa il termine malattia “bulky” (voluminosa) quando nel torace è presente una massa tumorale di dimensioni diverse a seconda del tipo di linfoma.

Al momento della diagnosi solo nel 10-30% dei casi la patologia è limitata a una sola sede e non ancora diffusa.

La tomografia a emissione di positroni (PET) combinata con tomografia computerizzata (PET/TC combinata) è la tecnica più sensibile per determinare la sede e le dimensioni delle lesioni cancerose e il grado di attività delle cellule tumorali. Se la PET/TC combinata non è disponibile, si esegue una TC con contrasto di torace, addome e pelvi. In presenza di sintomi del sistema nervoso vengono eseguiti altri esami come la risonanza magnetica per immagini (RMI) del cervello o del midollo spinale.

Specialmente quando le analisi del sangue indicano anemia o bassa conta piastrinica, si può eseguire una biopsia del midollo osseo. In alcuni tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC può individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo, pertanto la biopsia midollare può non essere sempre necessaria. In altri tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC non consente di individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo e può essere necessaria una biopsia dello stesso se la stadiazione potrebbe modificare il trattamento scelto.

Linfoma non Hodgkin: cura e trattamenti migliori

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori, tra cui il tipo e lo stadio del LNH, l’età dei pazienti e le condizioni di salute generali. La terapia si basa sulla polichemioterapia, la radioterapia e l’immunoterapia con anticorpi monoclonali anti-CD20, come il rituximab. Questi anticorpi riconoscono in modo selettivo una molecola presente sulla superficie delle cellule (CD20) e ne inducono la distruzione. Si associa di solito a un regime polichemioterapico.

Il trapianto di cellule staminali autologo (con cellule prelevate dallo stesso paziente) o allogenico (con cellule provenienti da un donatore compatibile) si effettua quando il paziente non risponde alle cure tradizionali. Oppure in casi di recidiva. Prima del trapianto si utilizza una dose molto elevata di chemioterapia che distrugge le cellule del linfoma, ma anche quelle sane del midollo, che verranno poi sostituite da quelle trapiantate.

Nel caso di alcuni sottotipi di LNH a cellule B è possibile ricorrere all’immunoterapia con cellule CAR-T. Le CAR-T sono prodotte dai linfociti T dei pazienti e, grazie all’ingegneria genetica, vengono equipaggiate con la proteina CAR (recettore chimerico antigenico). Tale molecola induce il riconoscimento specifico delle cellule tumorali da uccidere.

Alcune forme di linfoma marginale gastrico sono legate all’infezione da Helicobacter pylori, e possono andare in remissione in seguito all’eradicazione di questo, così come alcune forme di marginale splenico possono rispondere al trattamento del virus dell’epatite C se concomitante. In altri casi, è invece richiesta la chemioimmunoterapia.

Alcune forme di linfoma aggressivo presentano un andamento particolarmente rapido e richiedono un approccio più intensivo dell’R-CHOP. Vengono utilizzati regimi polichemioterapici complessi + anticorpi monoclonali che non possono essere somministrati in regime di day hospital, ma richiedono spesso ricoveri abbastanza prolungati. Tali forme includono il linfoma di Burkitt e i cosiddetti linfomi duble e triple hit.

Linfoma non Hodgkin: fattori di rischio e prevenzione

Tra i fattori di rischio non modificabili che aumentano la possibilità di contrarre il linfoma non-Hodgkin ci sono l’età e il sesso. Gli uomini sono più a rischio delle donne, specialmente dai 65 anni in su.

Il rischio di LNH aumenta con l’esposizione a radiazioni ionizzanti o a sostanze chimiche e in tutti i casi in cui il sistema immunitario è compromesso (es. infezione da HIV, AIDS, malattie autoimmuni, terapie con farmaci antirigetto dopo un trapianto ecc.).

L’infezione da virus di Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi infettiva, può aumentare il rischio di LNH. Lo stesso vale per l’infezione da Helicobacter pylori, da virus dell’epatite C, herpesvirus e sarcoma di Kaposi e da altri microorganismi a causa dei quali il sistema immunitario è costantemente stimolato. Il rischio aumenta in tutti i casi di sindromi di immunodeficienze ereditarie oltre che acquisite e nei casi in cui un familiare stretto abbia contratto un linfoma.

Linfoma: radiazioni ionizzanti e uranio impoverito

Una delle cause del linfoma non-Hodgkin può essere l’esposizione a radiazioni ionizzanti per l’uso dei proiettili ad uranio impoverito. Infatti, nel corso delle missioni di pace, i militari italiani sono stati impiegati in territori nei quali erano stati utilizzati proiettili all’uranio impoverito. L’Uranio Impoverito è un sottoprodotto dell’uranio che si ritrova come materiale di scarto nella lavorazione dell’uranio naturale. Data la sua alta densità ha un enorme potere perforante utile nella costruzione di proiettili.

Quando un proiettile all’UI perfora un obiettivo lo fa ad altissime temperature che sprigionano nanoparticelle di metalli pesanti oltre a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti. A ciò si aggiugeva il rischio causato da un sistema immunitario fiaccato a causa di errate procedure vaccinali.

L’UI impoverito è stato usato per la prima volta nelle guerre balcaniche causando la cosiddetta Sindrome dei Balcani: una lunga serie di malattie tra le quali compare anche la leucemia. Nel dettaglio, per 236 casi di leucemia, di cui 97 deceduti, tra coloro che sono stati impiegati nelle missioni di pace solo nei Balcani.

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I risultati della Commissione d’Inchiesta

La Commissione Parlamentare d’Inchiesta ha confermato, con la relazione finale, che vi è il collegamento eziologico tra le esposizioni e i tumori del sangue. Infatti, tra coloro che sono stati impiegati in missione, vi è un’epidemia di cancri.

Infatti, a pag. 198 della relazione finale della Commissione Parlamentare d’Inchiesta della Camera dei Deputati in materia di rischio da uranio impoverito:

Dalla una prima lettura dei dati si ritiene di dover evidenziare le patologie tumorali riguardanti il sistema linfopoietico e i tessuti molli, che sono interessati da interazioni con il processo di immunizzazione vaccinale.

Queste appaiono essere in numero molto elevato rispetto alle patologie tumorali che hanno interessato altri organi.

In particolare, per leucemia risultano ammalati 236 militari e morti 97. Per patologie neoplastiche del sistema linfatico risultano ammalati 27 e morti 3. Invece per linfomi/linfoma 846, morti 91. Per neoplasie del sangue risultano ammalati 22 militari e morti 3. Infine per patologie neoplastiche dei tessuti molli risultano ammalati 118 militari e morti 21“.

Radiazioni ionizzanti come causa del linfoma non-Hodgkin

I tipi di radiazioni ionizzanti sono molteplici, corpuscolari o onde elettromagnetiche, cariche o neutre, direttamente o indirettamente ionizzanti.

Le radiazioni neutre (raggi X, gamma e neutroni), che, seppure con grado diverso a seconda della loro energia e del tipo di materiale attraversato, si spingono a profondità consistenti anche nei tessuti dell’organismo, inducendo modificazioni e danni.

La minore capacità di assorbimento della radiazione da parte dell’acqua (simile ai tessuti molli) rispetto alle ossa, permette l’utilizzo dei raggi X in radiodiagnostica.

Val la pena di ricordare che le radiazioni ionizzanti di energia sufficientemente elevata sono in grado, per mezzo di reazioni nucleari, di attivare gli atomi dei materiali che attraversano o addirittura di fissionarne i nuclei, dando luogo a produzione di radioattività all’interno del materiale irraggiato e dunque anche all’interno del corpo umano.

Le apparecchiature radiogene sono sorgenti di radiazioni alimentate (elettricamente), quali tubi a raggi X ed acceleratori di particelle.

Il linfoma non-Hodgkin da esposizione professionale

Le tabelle INAIL delle malattie professionali riportano nel Gruppo 6 gli agenti cancerogeni e le lavorazioni che potrebbero causare nei lavoratori esposti il linfoma non-Hodgkin.

Nella Lista I compaiono gli agenti eziologici per i quali basta dimostrare la presenza sul posto di lavoro, insieme alla malattia, per ottenere i dovuti risarcimenti. Sussiste quindi la presunzione legale d’origine.

  • HCV Epatite C, codice identificativo: I.6.19. C82 (linea cellulare B);
  • HIV Tipo I, codice identificativo: I.6.20. C82-C85;
  • industria della gomma, codice identificativo: I.6.30. C82-C85 C90;
  • 2,3,7,8-tetracloro-dibenzo-para-diossina, codice identificativo: I.6.14. C82-C85.

Nella Lista II si parla invece di origine lavorativa di limitata probabilità. Significa che la vittima di linfoma deve dimostrare l’origine professionale della malattia.

  • benzene, codice identificativo: II.6.32. C82-C85;
  • bifenili policlorurati (PCB), codice identificativo: II.6.04. C82-C85;
  • ossido di etilene, codice identificativo: II.6.38. C82-C85;
  • radon e suoi prodotti del dacadimento, codice identificativo: II.6.41. C82-C85;
  • raffinazione del petrolio, codice identificativo: II.6.20. C82-C85;
  • tricloroetilene (trielina), codice identificativo: II.6.15. C82-C85.

L’epatite C, possibile causa di linfoma non-Hodgkin

Fra le cause di origine professionale ad elevata probabilità per il linfoma non-Hodgkin (linea cellulare B) è presente nelle Tabelle INAIL il virus dell’epatite C (HCV) (Lista I, Gruppo 6).

L’epatite è una infezione del fegato provocata da un virus denominato HCV (Hepatitis C Virus). La malattia può condurre alla cirrosi epatica.

A rischio di contrarre il virus vi sono operatori sanitari e personale di pubblica sicurezza. Il contagio può avvenire attraverso il contatto col sangue di una persona infetta.

Per evitare il rischio professionale esistono e vanno fatti osservare i protocolli previsti, per esempio nell’ambito delle sale operatorie, di dialisi o nel contesto dell’assistenza domiciliare.

Tutela legale delle vittime di linfoma non-Hodgkin

Le vittime di linfoma non-Hodgkin, per esposizione professionale a uranio impoverito, ad amianto e a qualsiasi altro fattore eziologico, hanno diritto al riconoscimento di malattia professionale e alla tutela previdenziale e risarcitoria.

Coloro che hanno svolto servizio in attività e per impieghi di lavoro privato e pubblico privatizzato possono chiedere la tutela INAIL. In base al grado d’invalidità si può ottenere l’indennizzo INAIL o la rendita, se superiore al 15%.

I malati leucemia in seguito a missioni, tra cui quelle di pace all’estero, possono ottenere il riconoscimento di causa di servizio e lo status di vittima del dovere. In questo modo possono ottenere prestazioni aggiuntive come equo indennizzo e la pensione privilegiata.

L’ONA e il suo presidente, l’Avvocato Ezio Bonanni, hanno istituito il servizio di assistenza medica e di assistenza legale.